智慧醫療
【李友專專訪】從BTC會議看開放資料-台灣醫療資訊的大戰略
北醫醫科院李友專院長，接受AILI專訪，從BTC會議談起，延伸到台灣醫療產業目前的法規缺漏、業界現況，以及醫界秘辛。本文將會帶你看見台灣國民健康、醫療資訊產業與國際形象一箭三鵰的可能性。
AILI：日前健保署有新聞稿指出，透過大數據分析發現許多頭部電腦斷層檢查與疾病無關，此數據似乎要證明健保署對檢驗費用的核刪是有道理的。以您從醫學臨床專業的角度怎麼看這個說法？
李院長：這些分析或許有用到一點AI，但更多的是邏輯錯亂、反果為因，怎麼會是檢查完發現正常，就說檢查浮濫，這其實已是老生常談，所以其實跟AＩ與否沒有太大關係，只是因為AI能力強，所以這樣的效應被放大很多倍。例如核刪加護病房開的抗生素，因為後來發現病人沒有感染，但若不打抗生素，後面引發的敗血症誰要負責？所以怎麼會是白打？更貼切的例子，有人肚子餓吃了一顆饅頭不飽，又吃了一個白菜捲發現飽了，回頭來說，早知道吃白菜捲會飽就不吃饅頭了，這都是因果關係沒有搞清楚。不是說沒有浪費，但用目前的核刪法去找浪費是錯誤的。
目前台灣大量篩檢最多是，子（子宮頸癌）、口（口腔癌）、大（大腸癌）、乳（乳癌），乳房篩檢每年都要篩檢近百萬人，但這一百萬人中，95%都是陰性，剩下的5%中又有95%是假陽性。照核刪的邏輯，當初95萬陰性人口豈不是浪費時間去篩檢？更遑論假陽性的人，每年還得回診追蹤。如果一開始就知道誰是患者，當然就對患者進行治療就好，所以AI在健保當然是大有可為的，可以協助精確挑出高風險個人，並且排除假申報或錯誤申報，用AI細篩，再用人工複查，絕對比現在隨機抽選檢查，再放大懲罰來的好太多1。目前的機制就像是，因為找不到兩百個小偷處以有期徒刑，因此找一個小偷出來槍斃。
回到個人診療，AI更是可精確找到高風險族群，我們是全世界擁有最多個人健康資料的國家，以我去過這麼多國家，沒有一個國家的資料擁有我們這麼多病歷資料與變數。先不要說開不開放外部使用，我們國家自身其實都可以透過它提升國民健康、促進檢驗品質，但目前我們只是把資料放在那，沒有利用。
AILI：若不是健保資料庫，而是各大醫院自己管理的病歷資料，是否更具有ＡＩ開發上的價值？從技術與產業發展的角度，建議醫院應如何處理和外部廠商之資料提供合作模式？
李院長：這是全世界都有的問題，但台灣的特別之處是我們擁有健保的cohort（譯：世代追蹤研究），不管你到哪家診所健保通通知道。個別醫院因為現有雲端藥歷、病歷，因此可以約略知道病人動態，只會知道機構的級別。因此健保是非常強大的索引檔，醫院自己病例是否價值更高，要看題目，例如自費、美容，則醫院有更好、細緻的資料，但醫院不具備全貌，病人一走醫院也無法留存病人的紀錄，所以如果有研究需要用過往數據，就不適合用醫院自身。尤其都會區，民眾購物比較心態強烈，會在不同醫院間來去。像美國有綁定，生病要去特定診所，否則就自費，因此地理區較能確定。
AILI：若是現在新的資料，其實只要有書面同意的話都還好談，最大的問題是既存資料的授權囉？
李院長：過去的資料進行去識別化不成為個資後，可否在沒有病人同意下加值利用，這是重要的。理論上去識別化後就不是個資，就不應該受用個資法，且技術上只要去得夠乾淨，就無法回推識別的。有些人會擔心，那如果有天真的被回推了呢？那麼我們就事先再研擬如何處罰與賠償的規定啊！例如有次NIH（美國衛生研究院）電腦被竊個資外洩，NIH直接寄出400元美金給每個病患供以諮詢律師，後續如果有個資洩露損害，再做賠償。所以不應該是完全保證不會洩漏，因為技術上不存在這種保證，而是要加強機構對個資的控管使其盡可能不發生。一旦這樣的法規通過了，其實醫院分享的動機就會增強。
AILI：那麼如果存在醫院有合法授權管道，醫院如何與廠商達到價值分配的共識呢？
李院長：那就要看醫院對自身資料的價值認知了，如果覺得價值高，那就跟廠商去協議如何分配。因爲資料本身的價值會隨著時代改變，例如藥廠想要開發罕見疾病的藥物，自然就要找罕見疾病的資料，並且若有人搶先開發出來，那麼醫院的資料自然就不值一提了，所以價值是動態的。但我們能做的就是盡可能除去法規障礙，因為醫院是相對被動的組織，資料授權不是醫院強項，如果做本業就可以有高額收入，何必蹚資料授權的渾水還可能觸法。
AILI：BTC會議上，有官員對於現在醫療資料的串連利用認為在制度上有相當進展，例如各家生物資料庫已經可透過國家衛生研究院加以整合，並且將推動串連癌登檔、健保資料庫、死因檔等，並結合醫學影像資料及雲端藥歷等，以您之經驗了解，這個議題目前在國內推展情形如何？對於政府之推動方向有何建議？
李院長：影像是比較大的問題，因為有時影像內部會有可辨識的個資，因此開放影像申請是一種進步，但當然要有條款去規定取得的人必須要試圖刪除可識別部分，如果沒有做到一樣有罰則，這樣就沒有太大問題。目前的資料開放最大的問題是，都必須得到資料庫現場取用且有諸多限制，基本上不能攜帶任何東西，即便後來開放SAS（Statistical Analysis System, 統計分析系統）也是困難重重，更遑論有時候資料庫中心還客滿，連進用都沒辦法，而開放分中心一樣麻煩，不能取用本部的特定資料。因此歸根究底還是在於去識別化的個資如何解套、釐清，至於死因檔、健保資料庫等這樣的串檔，確實可能有技術上保護個資的困難，所以我的建議是，應該有條件的部分釋出去識別化的資料庫，至於標準在哪，大家再來討論。
AILI：不過目前人權團體除主張個資的去識別化外，還有主張資訊自主權，亦即僅管個資已經被去識別化，但因其源自個人，因此必須取得同意才能使用，如果個人有退出意願，就要允許退出。
李院長：Opt-out（選擇退出）可以啊，例如健保資料一年年釋出，2018年釋出那就2019年幾月前可以主張退出，也可以主張自此之後永遠退出，並且向病患解釋退出的權益變動，充分告知風險。畢竟總有人想要退出，民主國家自然要尊重人民權利，但也不能永遠懸而未決等待民眾同意或不同意。
AILI：目前英國與日本都有這樣Opt-out的機制，並且真的有來Opt-out的人大約就是1~2%左右。
李院長：是啊，所以這其實不是大問題，如果今天法規鬆綁，即便2%的人退出，學界還是可以取得大量的有用資料，何樂不為？健保老早就可以這樣做了，何況其實健保本身就有公益性，在國家出錢做健保，其實民眾就有一點道德義務要分享資料，不過如果民眾真的不要，那就要告知民眾，這樣的退出對於特定疾病，甚至是民眾自身這個族群的疾病研究發展會有延緩，如果民眾不在意，那民眾要退出就退出。
AILI：其實以英國為例就是如此，退出的2%族群，其實反而是患有罕見疾病，或少數民族或者中下階層，他們存在疑慮，但卻反而是系統最需要的數據。
李院長：所以說如果他們真的要退出，那也不能強留，就一定要告知他們可能付出相應的風險或代價。
AILI：所以現在Opt-out應該是人權團體與科技、醫療界最大的共識了。
李院長：但我聽說目前有人權團體是希望，政府手上是不能存有去識別化後資料與原始資料的對照表的，因此現在最好的方法應該還是，找到一個受信賴第三方，如中研院來保管，以免真的有需要的時候可以調用，但大部分的時候都是不可取用的。可以找到這樣的共識是很好的，像是剛剛也有提到其實opt-out目前是沒有什麼本質的損害的，少數族群或是罕見疾病族群則要多多宣傳。像是美國的Amish（阿米許）人2，他們就選擇不使用電器，那就會失去電器的方便性，不使用醫療技術，如果願意承擔，那麼也無可厚非。
AILI：沒錯，提到信賴第三方，其實是日本目前採取的做法，是醫院將可識別化資料授權給第三方，由第三方統整所有醫院資料後，再行去識別化以供給學術機構做研究。
李院長：其實以前台灣就有類似的研究，可以透過加密，發給每個醫院不同的鑰匙，最後串在一起，才會變成一樣的資料，在醫院端是不一樣的，因為要避免的問題是，如果釋出匿名資料，醫院可以用自己的資料去對比出病人的軌跡。
AILI：所以隨著科技發展，或許真的有可能某些資料可以被重新識別，因此在歐洲也有比較明確的立法，規定拿到資料的醫院是不可以試圖去回推的，即便技術可行，法律上也不允許。
李院長：以前台灣曾經有個老師，曾經拿國家衛生院的資料與醫院資料做比較，結果真的找出加密的方法，進而可以解密。健保局當時就說這樣的行為是不行的，連嘗試都不應該。不過他的目的是類似白帽駭客3，希望找出加密的漏洞進而防堵。所以可識別的資料跟不可識別的資料應該是要分開處理，積極同意是一部分，不可識別的就Opt-out，如果大家都OK，那就可以趕快推動，我們的科技法律太消極了，當然政府可能是被告怕了，所以推動意願就慢，畢竟有做事意願的人才會被告，久而久之政府自然就覺得不做事就不會被告了。
AILI：所以目前社會是否缺乏這樣的論述，去告訴大家醫療資料整合的好處，例如最近開放的細胞治療，或者原廠藥與學名藥的療效，其實這都需要醫療資訊才能實證，因此醫療資訊產業在台灣應該要被促進才對。
李院長：很多人都覺得藥廠是賺黑心錢，現在又近一步要人民的資料去賺錢，人民只有損失沒有利益等等，但其實好處就像上述，當然有些藥廠希望藉此取得行銷數據，像是哪家醫院用了多少抗生素，但其實這些資訊藥廠早就有了，從物流廠商就可以拿到，根本不需要健保資料庫。很多人都會覺得這些數據會變成行銷資料，一生產就會接到奶粉廣告等等，其實都不是從這邊來的，甚至奶粉廠商自己就派人在產房抄嬰兒資料。所以根本就不用談健保，物理上就可以外洩了。
所以還是會有一派論述說，只要機構留有資料的根，無論機率再低就有可能被竊取，但技術上就是沒辨法做到保證不可回推，因此方向還是要朝如果發生了怎麼處罰與賠償，即便技術做到極限，還是可以有其他竊取法，例如收買員工或直接到現場搬走資料。
AILI：所以增加民眾的資安意識與法律責任加重是比較可行的做法。
李院長：就像車子或飛機，如果要求到永遠不會車禍或墜落才允許上路，那就永遠沒有飛機或車子了。應該是要規範如果墜機或車禍，後續要怎麼處理才對。不過台灣的資安態度與技術確實還有努力空間，例如最近的勒索病毒。不過其實這些網路勒索背後都是很簡單的經濟道理，花多少時間、買多少資料、請多少駭客，最後預期得到多少回報，而台灣醫院規模較小，花在資安的比例也小，所以防護力度也小。
不過說到竊取資料，我卻有不同的想法，若我們能將資料在取得同意後免費授權到全世界，不僅不用偷，還可以對全世界產生貢獻，其實開源也是世界趨勢，像是醫學最常用的免費搜尋引擎PubMed，在20年前就要請400個人來讀資料。一旦開放，全世界都會知道台灣，這帶來的行銷效益比花錢都好、都高，所以即使部分也好，其實我們都可以把資料作為人類的公共財。全世界的研究者聽到台灣的健保資料庫，都羨慕的不得了，一定要近期內就做到，因為如果當第二名，價值就暴跌了。
因此資料的開放，不僅帶來民眾健康福祉的提升、國際的實質參與，更可以促進國外AI業者進駐台灣，更可以透過國際看到台灣衛生醫療環境的缺失。舉個例子，像是北醫舉辦的健康物聯網黑客松，所採用的資料庫MIMIC，就是取用哈佛附設的Beth Israel Deaconess Medical Center（貝斯以色列女執事醫療中心）20年的加護病房去識別化資料，這個資料庫只要幾封email就可以取用，連生理參數都有。飛利浦最近也發表所謂EICU的資料庫，蒐集他們在醫院裡面的產品所得到的數據。但健保資料庫，是從未有過的如此滴水不漏的資料庫，如果可以釋出，台灣在醫療領域地位的提昇、研究能量的成長，還有商機、形象的改變，像是投稿國際期刊或參與國際會議都是一飛沖天的。
AILI：所以目前如果法規沒有約束的話，技術上是可以做到資料庫開源的。
李院長：當然啊，我曾去過PubMed的機房，當時就可以看到全世界有多少人在使用，都是數以千萬計的。當時二三十年前就能做得到，現在當然可以。所以可以分階段釋出試試水溫，花政府預算約莫一千萬，就可以做到讓全世界用的很順暢，而且我們的資料很結構化，更好處理。
結論是如何讓政府正視到這是國家的大戰略，並且讓民眾也了解資料開放的好處。就像我們現在用Pubmed用的理所當然，但其實這樣的舉動會永遠被記錄在醫學史上。
註一：依據全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第22條，健保核刪有放大回推機制，即醫療機構被核刪一筆後，主管機關認為其他品項也可能存在浮報，為減輕查核成本，即使缺乏證據，也可依比例倍數刪除健保給付額度。
註二：阿米許人，美國基督新教重洗派門諾會的信徒分支，因信仰而拒絕使用電力等現代技術。
註三：白帽駭客，不同於一般惡意駭客（又稱黑帽駭客），雖具有破壞或侵入電腦系統能力，該入侵行為卻是意欲提醒電腦服務提供者之缺失。